Exemple de Formulaire de Demande de Prime Carburant

 

Informations Personnelles

• Nom :

• Prénom :

• Adresse :

• Code Postal :

• Ville :

• Numéro de Téléphone :

• Adresse Email :

Informations sur le Véhicule

• Marque du Véhicule :

• Modèle du Véhicule :

• Année de Mise en Circulation :

• Numéro d'Immatriculation :

Justificatifs Nécessaires

Veuillez joindre les documents suivants à votre demande :

• Copie de la carte grise du véhicule

• Justificatif de domicile de moins de trois mois

• Dernière fiche de paie ou justificatif de revenus

Déclaration

Je soussigné(e), [Nom et Prénom], certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont exactes et complètes. Je m'engage à informer immédiatement l'organisme concerné de tout changement concernant ma situation.

• Signature :

• Date :

Instructions de Soumission

Veuillez envoyer ce formulaire dûment rempli, accompagné des justificatifs requis, à l'adresse suivante :

Agence des Primes Carburant
123 Rue de l'Énergie
75000 Paris, France

Pour toute question, veuillez contacter notre service client au numéro suivant : 01 23 45 67 89.

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Ce formulaire est un exemple et doit être adapté selon les exigences spécifiques de l'organisme auquel vous soumettez votre demande. Assurez-vous de vérifier que toutes les informations et pièces justificatives requises sont incluses avant l'envoi.