Formulaire d'Inscription au Registre National des Refus

 

Le Registre National des Refus est un outil permettant aux citoyens d'exprimer leur opposition au prélèvement d'organes après leur décès. Cette démarche personnelle et confidentielle garantit que vos volontés seront respectées.

Informations Personnelles

Veuillez remplir les informations suivantes pour compléter votre inscription :

• Nom :

• Prénom :

• Date de naissance :

• Lieu de naissance :

• Adresse :

• Code postal :

• Ville :

• Numéro de téléphone :

• Adresse e-mail :

Expression du Refus

Cochez la case appropriée pour indiquer votre refus :

• [ ] Je refuse tout prélèvement d'organes après mon décès.

• [ ] Je refuse le prélèvement des organes suivants après mon décès :

  • [ ] Cœur

  • [ ] Poumons

  • [ ] Foie

  • [ ] Reins

  • [ ] Autre (précisez) : ___________________

Déclaration et Signature

En signant ce formulaire, je déclare avoir pris connaissance des informations relatives au prélèvement d'organes et j'affirme que ma décision est libre et éclairée. Je comprends que mon refus sera inscrit dans le Registre National des Refus et qu'il pourra être consulté par les professionnels de santé en cas de besoin.

• Date : ___________________

• Signature :

Informations Complémentaires

• Contact en cas de besoin d'informations supplémentaires :

  • Nom :

  • Relation avec le déclarant :

  • Téléphone :

Merci de retourner ce formulaire complété à l'adresse suivante :
Registre National des Refus
[Adresse de l'organisation]

Pour toute question, veuillez contacter notre service d'assistance au [numéro de contact] ou par e-mail à [adresse e-mail].

Note : Vous pouvez modifier ou retirer votre refus à tout moment en contactant le Registre National des Refus.