Voici un exemple de formulaire que le médecin traitant peut utiliser pour demander une reconnaissance d'invalidité pour un patient. Ce document doit être complété avec soin pour s'assurer que toutes les informations pertinentes sont fournies.
Informations Générales
Nom du patient : [Nom complet du patient]
Date de naissance : [JJ/MM/AAAA]
Numéro de sécurité sociale : [Numéro de sécurité sociale]
Adresse : [Adresse complète du patient]
Numéro de téléphone : [Numéro de contact]
Informations Médicales
Diagnostic principal : [Description détaillée de la condition médicale]
Date du diagnostic initial : [JJ/MM/AAAA]
Traitements en cours :
[Traitement 1]
[Traitement 2]
[Traitement 3]
Évaluation de l'Incapacité
Nature de l'incapacité : [Description de la nature et de l'étendue de l'incapacité]
Capacité résiduelle de travail : [Description de la capacité du patient à effectuer des tâches professionnelles]
Prognostic : [Prognostic médical et évolution prévue de l'état de santé]
Justification de la Demande
Raisons pour lesquelles l'invalidité est demandée :
[Raison 1]
[Raison 2]
[Raison 3]
Informations du Médecin
Nom du médecin : [Nom complet du médecin]
Numéro d'identification professionnelle : [Numéro d'identification]
Adresse du cabinet : [Adresse complète]
Numéro de téléphone : [Numéro de contact]
Signature du médecin : [Signature]
Date : [JJ/MM/AAAA]
Documents Annexes
Rapports médicaux : [Liste des rapports médicaux joints]
Résultats d'examens : [Liste des résultats d'examens joints]
Note : Assurez-vous que toutes les informations fournies dans ce formulaire sont exactes et vérifiables. Toute information inexacte peut entraîner un retard ou un refus de la demande d'invalidité.
Ce formulaire est un exemple et peut nécessiter des ajustements en fonction des exigences spécifiques de l'organisme d'assurance ou de sécurité sociale concerné.
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