Exemple de Formulaire de Demande de Carte Vitale

 

Informations Personnelles

1. Nom :
   Prénom et nom de famille.

2. Date de Naissance :
   JJ/MM/AAAA.

3. Lieu de Naissance :
   Ville, Pays.

4. Adresse :
   Numéro et rue, Code postal, Ville.

5. Numéro de Sécurité Sociale :
   Numéro à 13 chiffres.

Informations de Contact

6. Téléphone :
   Numéro de téléphone portable ou fixe.

7. Adresse Email :
   Adresse email personnelle.

Informations Complémentaires

8. Situation Familiale :
   Célibataire, Marié(e), etc.

9. Enfants à Charge :
   Nombre d'enfants et leurs dates de naissance.

Pièces Justificatives à Joindre

• Copie d'une pièce d'identité :
  Carte d'identité ou passeport.

• Justificatif de domicile :
  Facture récente ou attestation d'hébergement.

• Extrait d'acte de naissance :
  Pour les personnes nées à l'étranger.

Signature

10. Signature du Demandeur :
    Signature et date.

Remarque : Assurez-vous que toutes les informations sont correctes et que tous les documents requis sont joints avant d'envoyer votre demande.