Exemple de Formulaire de Demande de Carte Vitale

 

La carte Vitale est un document essentiel pour toute personne résidant en France, car elle permet de bénéficier du remboursement des soins de santé. Voici un exemple de ce à quoi pourrait ressembler un formulaire de demande de carte Vitale.

Informations Personnelles

• Nom :

• Prénom :

• Date de Naissance :

• Lieu de Naissance :

• Nationalité :

• Numéro de Sécurité Sociale :

Coordonnées

• Adresse :

• Code Postal :

• Ville :

• Téléphone :

• Adresse E-mail :

Situation Familiale

• État Civil : Célibataire / Marié(e) / Divorcé(e) / Veuf(ve)

• Nombre d'enfants à charge :

Informations Complémentaires

• Êtes-vous déjà titulaire d'une carte de Sécurité Sociale ? Oui / Non

• Si oui, quel est le numéro de votre carte actuelle ?

• Avez-vous changé de situation professionnelle récemment ? Oui / Non

• Si oui, veuillez préciser votre nouvelle situation :

Pièces Justificatives à Joindre

• Photocopie d'une pièce d'identité (carte d'identité ou passeport)

• Attestation de droits à la Sécurité Sociale (si applicable)

• Justificatif de domicile de moins de 3 mois

Déclaration

Je soussigné(e) [Nom, Prénom], certifie sur l'honneur l'exactitude des informations fournies dans ce formulaire. Je m'engage à informer immédiatement la caisse primaire d'assurance maladie de tout changement de situation.

• Date :

• Signature :

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Ce formulaire est un exemple simplifié et peut varier selon l'organisme gestionnaire ou les spécificités régionales. Il est important de vérifier les exigences spécifiques auprès de votre caisse primaire d'assurance maladie.